从市人力社保局获悉，按照《天津市人民政府关于进一步完善医疗保险制度的意见》和《关于完善基本医疗保险报销政策有关问题的通知》，自2017年1月1日起，参保人员即可享受医保门诊、住院报销起付线调整和门诊医保额度跨年度积累三项政策利好。
利好1：职工和居民今年没有报销门诊医疗费用，2017年可以降低门诊报销起付线。
自2016年1月1日起，职工和居民医保参保人员连续参保缴费或享受医保待遇满1年(自然年度)，且当年发生政策范围内门诊医疗费用未超过起付标准，即未报销门诊医疗费用的，次年门诊起付线在本市医保政策规定标准基础上降低100元;连续2年未报销门诊医疗费用的，次年门诊起付线在规定标准基础上降低200元;连续3年及以上未报销门诊医疗费用的，次年门诊起付线在规定标准基础上降低300元。
实例1、某在职职工2016年至2018年连续三年参加本市职工医保。2016年，该参保人员没有报销当年度门诊医疗费(即发生政策范围内门诊医疗费未超过当年起付线800元)，其2017年门诊起付线即可由800元降低为700元。如果该参保人员在2017年也没有报销门诊医疗费(既没有报销当年度门诊医疗费，也没有报销上一年度门诊垫付医疗费，下同)，其2018年门诊起付线将由700元降低为600元。如果该参保人员在2018年仍然没有报销门诊医疗费，其2019年门诊报销起付线将由600元降低为500元。也就是说，如果该参保人员2016-2018年连续三年没有报销门诊医疗费，其2019年及以后年度门诊起付线将由800元降至最低500元。
同样，如果退休人员连续三年及以上均未报销门诊医疗费，其门诊起付线，70周岁以下人员将由700元降至最低400元，70周岁以上人员将由650元降至最低350元;如果居民医保参保人员连续三年及以上未报销门诊医疗费，其门诊起付线将由500元降至最低200元。
实例2、某职工医保参保人员2018年门诊起付线为600元。2018年度内，该参保人员既未报销本年度门诊医疗费，也未报销2017年度门诊垫付医疗费，其2019年门诊起付线将在2018年基础上降低100元即为500元。
假设该参保人员2018年年满60周岁办理了退休，而按照本市医保政策规定，年满60周岁不满70周岁的退休人员，门诊起付线比在职职工800元低100元即为700元。因此，该参保人员2018年办理退休后，在2019年继续享受降低门诊起付线的情况下，其2019年门诊起付线将在500元基础上再降低100元即为400元。
利好2：职工今年发生政策范围内门诊医疗费用未超过规定标准，2017年可以降低住院报销起付线。
自2016年1月1日起，职工医保参保人员在连续参保缴费或享受完整年度职工医保待遇期间，当年发生政策范围内门诊医疗费用，在职职工未超过1500元、退休人员未超过2500元的，次年住院就医时，第一次住院起付线降至500元，第二次及以上住院起付线取消。当年发生政策范围内门诊医疗费用，以截至当年12月31日，年度医保基金支付个人台帐记录数据为准。
实例：某职工医保参保人员2016年发生政策范围内门诊医疗费用未超过1500元，其2017年住院就医时，第一次住院起付线，将由目前本市医保政策规定的三级医院1700元、二级医院1100元、一级医院800元，统一降至500元;第二次及以上住院，不再收取政策规定三级医院500元、二级医院350元、一级医院270元的起付线。同样，如果退休人员当年发生政策范围内门诊医疗费用未超过2500元，转年其住院起付线也将按照以上标准调整。
利好3：职工和居民今年门诊医保未超额度的，余额可以积累到2017年及以后。
自2016年1月1日起，职工和居民医保参保人员在连续参保缴费或享受完整年度医保待遇期间，当年未发生门诊医疗费用，或发生政策范围内门诊医疗费用未达到统筹基金门诊最高支付标准(封顶线)的，其当年发生政策范围内门诊医疗费用与统筹基金门诊最高支付标准差额部分，结转到次年及以后年度本人住院医疗费报销最高支付标准(职工医保35万元、居民医保18万元)，并逐年累加计算。
实例：某职工医保参保人员，2016年连续参保缴费或享受完整年度本市职工医保待遇，截至2016年12月31日，个人医疗费用记录其当年发生政策范围内门诊医疗费用2500元。2017年1月1日，该参保人员因病住院，其该次住院最高支付标准，将在本市医保政策规定标准(35万元)基础上增加3000元，也就是说2017年该参保人的最高住院标准是35.3万元。
三项利好同时享受 突击使用影响报销
政策调整后，意味着今年符合条件的参保人员，2017年即可享受新政。而且符合相关条件的参保人员，可同时享受降低门诊起付线、降低住院起付线和门诊医保额度跨年度积累，参保人员年度内由在职转退休，次年门诊起付线按照退休人员应享受的标准予以调整。
同时，政策规定，参保人员在享受降低门诊起付线年度内(当年门诊起付线低于本市医保政策规定标准，最低为低于本市医保政策规定标准300元)，只报销本年度门诊医疗费用的，次年门诊起付线提高100元;只报销上年度门诊垫付医疗费用，且上年也报销了该年度门诊医疗费用的，次年门诊起付线降低100元;只报销上年度门诊垫付医疗费用，且上年未报销该年度门诊医疗费用的，次年门诊起付线提高100元;报销本年度门诊医疗费用，同时报销上年度门诊垫付医疗费用，且上年也报销了该年度门诊医疗费用的，次年门诊起付线提高100元;报销本年度门诊医疗费用，同时报销上年度门诊垫付医疗费用，且上年未报销该年度门诊医疗费用的，次年门诊起付线提高200元。次年门诊起付线调整后，最高标准为本市医保政策规定标准;既未报销本年度门诊医疗费用，也未报销上年度门诊垫付医疗费用的，次年门诊起付线降低100元。次年门诊起付线调整后，最低标准为低于本市医保政策规定标准300元。职工医保参保人员在享受降低住院起付线年度内，当年发生政策范围内门诊医疗费用，在职职工超过1500元、退休人员超过2500元，或截至当年12月31日，医保基金支付个人台帐记录上一年度发生政策范围内门诊医疗费用，在职职工超过1500元、退休人员超过2500元的，次年起住院起付线恢复为本市医保政策规定的标准。
市人力社保局提醒广大参保人员，切莫再年底突击购药、集中刷卡，否则可能影响到享受报销新政策。省下来的门诊医保额度可以向今后积累，起到更好的保障作用。
天津市人民政府关于进一步完善医疗保险制度的意见
津政发〔2016〕17号
各区、县人民政府，各委、局，各直属单位：
为建立更加公平可持续的医疗保险(以下简称医保)制度，调节、规范医疗服务供需关系，完善医保政策，结合本市实际，提出如下意见：
一、发挥医保在深化医药卫生体制改革中的基础性作用
(一)保障和维护参保人员医保权益。推动医保参保人员全覆盖，巩固我市全民医保成果;完善报销政策，确保参保人员就医发生的政策范围内医疗费用按规定得到及时补偿，保障人民群众医保权益。充分发挥医保的基础作用，引导医疗服务机构主动控制医疗费用过快增长，切实减轻人民群众医疗负担。
(二)促进公立医院综合改革。按照全市公立医院综合改革的整体部署，市人力社保部门牵头制定实施医保配套支持政策，在医保基金预算额度、付费方式改革、信息技术支撑、医师多点执业和药品、诊疗项目价格调整等方面给予支持。
(三)支持开展分级诊疗工作。医疗机构间分级诊疗，医保实行差别化支付政策。基层医疗机构的职工医保门诊报销比例高于高级别医疗机构，住院起付标准低于高级别医疗机构。门诊、门诊特定病种、住院转诊转院，起付线连续计算。基层医疗机构药品报销范围扩大到基本医保药品目录中的品规。基层医疗机构医师开具长期处方，基本医保予以支付。开展医师多点执业的，医保管理部门及时维护医保服务医师多点执业信息，保证其能够在各执业地为参保人员提供医保服务。
(四)探索建立适应医养结合要求的社会保险制度。按照国家和本市推进医疗卫生与养老服务相互融合的要求，探索多元化的保险筹资模式，建立长期护理保险制度，保障老年人长期护理服务需求，分担居民和家庭护理费用经济风险。
二、构建多层次大病保障体系
(五)深入实施大病保险制度。参加居民基本医保的人员全部纳入大病保障范围，参保人员因住院(含门诊特定病种)治疗发生的政策范围内医疗费用，经基本医保报销后，个人负担在2万元以上30万元以下的费用，由大病保险按照“分段计算、累加给付”的原则报销，即：2万元至10万元(含)、10万元至20万元(含)、20万元至30万元(含)之间分别报销50%、60%、70%。参加职工基本医保并按照规定缴纳大额医疗救助费的人员，因住院(含门诊特定病种)治疗发生的政策范围内医疗费用，在15万元以上35万元以下的部分由大额医疗费救助基金报销80%。大病保险筹资及待遇标准根据经济发展、居民可支配收入水平和基金收支情况适时调整。
(六)建立重特大疾病精准保障制度。对重特大疾病和罕见病参保患者，因医疗费用过重影响个人和家庭基本生活的，探索实行病种付费，通过定病患、定医院、定医师等精准保障办法，由城乡居民大病保险基金和职工基本医保大额医疗救助基金予以保障，可通过与药品供应商、医疗机构协商谈判，将特定药品和诊疗项目纳入支付范围。积极做好城乡居民大病保险、职工大额医疗救助与城乡医疗救助等各项保障制度的紧密衔接，探索利用基金结余共同发挥托底保障功能。
(七)健全大病联保机制。将基本医保、城乡居民大病保险、职工大额医疗救助、企业补充医保、医疗救助制度、商业健康保险、社会慈善等多种保障制度高效衔接，联动保障。参保人员发生的医疗费用，按照先基本医保、后大病保险或补充保险、再医疗救助的顺序依次结算，并通过信息化手段实现“一站式”联网刷卡报销，降低个人垫付医疗费负担。鼓励慈善机构为重特大疾病患者提供帮助。
三、帮扶困难群体医疗
(八)落实困难群体参保补助。重度残疾、低保以及其他符合规定的各类困难家庭人员参加居民基本医保的，个人不缴费，由财政部门全额补助。
(九)提高部分困难人员的保障水平。将低保人员和低收入家庭救助人员的报销水平由低档保障标准提高为中档保障标准，住院报销比例提高5个百分点;相应提高筹资标准，所需资金由财政部门全额补助。
(十)落实特别困难群体的医疗保障。低保和低收入家庭救助人员中的重度残疾人员、单亲家庭成员、失独家庭成员、农村五保供养人员和城市“三无”人员，以及优抚对象参加居民基本医保的，按照高档筹资，个人不缴费，由政府全额补助，并享受高档筹资医保待遇。重度残疾、享受低保待遇、低收入家庭救助、优抚对象家庭中的未成年人，以及享受国家助学贷款的普通高等学校学生，按照学生儿童筹资档缴费，由财政部门全额补助，并享受高档筹资医保待遇。
(十一)落实一至六级伤残军人的医疗保障。一至六级伤残军人参加职工基本医保，个人不缴费。其中，有工作单位的由单位按规定缴费;无工作单位的由各区县民政部门统一组织参保，所需资金由区县财政预算安排。
四、完善医保报销政策
(十二)扩大居民医保门诊报销范围。参保城乡居民到实行公立医院改革的二级医院就医发生的普通门诊医疗费用，纳入居民医保报销范围，年度内起付标准为500元、最高支付标准3000元，报销比例50%。
(十三)调整门诊报销起付线。职工和居民医保参保人员连续参保缴费或享受医保待遇满1年(自然年度，下同)，且当年发生的政策范围内门诊医疗费用未超过起付标准的，次年门诊就医时，起付标准在规定标准基础上降低100元;连续2年未超过起付标准的，次年起付标准降低200元;连续3年及以上未超过起付标准的，次年起付标准降低300元。
在享受降低门诊报销起付线年度内，参保人员报销门诊医疗费用的，从次年起恢复降低起付线前规定的门诊起付标准。
(十四)调整职工医保住院报销起付线。对于在职职工当年发生政策范围内门诊医疗费用未超过1500元、退休人员未超过2500元的，次年住院就医时，第一次住院起付标准降至500元，第二次及以上住院起付标准取消。
在享受降低住院报销起付线年度内，在职职工发生政策范围内门诊医疗费用超过1500元、退休人员超过2500元的，从次年起恢复降低起付线前规定的住院起付标准。
(十五)实行门诊医保额度跨年度积累。参保人员年度内未发生门诊医疗费用，或发生政策范围内门诊医疗费用未达到当年度最高支付标准(封顶线)的，发生的医疗费用与最高支付标准的差额部分，可结转到次年及以后年度本人住院医疗费报销最高支付标准，并逐年累加计算。
(十六)调整门诊药店报销比例。自2017年起，职工和居民医保参保人员在定点零售药店购药发生的门诊医药费用，报销比例分别调整为65%和50%。
五、优化职工医保个人账户管理
(十七)提升个人账户使用效能。自2016年10月起，医保经办机构按月将参保人员当月个人账户记账金额的70%划入本人社会保障卡金融账户，由参保人员自行用于补偿个人负担费用以及支付购买商业健康保险、健康体检等费用。
(十八)提高个人账户大病保障能力。参保人员因患重病住院治疗，年度内累计住院发生医疗费用超过5万元(含)的，其个人账户当年及历年余额，经本人申请可一次性提取，用于补偿个人负担部分的医疗费用。
六、推进医保付费方式改革