高等学校学生及家庭情况调查表
学校：__________ 专业：__________ 年级：__________
| 学生本人基本情况 | 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | 民 族 | |||||||||||||||||||
| 身份证号码 | 政治面貌 | 入学前 户口 | □城镇 □农村 | ||||||||||||||||||||
| 家庭人口数 | 毕业 学校 | 个人 特长 | |||||||||||||||||||||
| 孤 儿 | □是□否 | 残疾 | □是□否 | 单亲 | □是□否 | 烈士子女 | □是□否 | ||||||||||||||||
| 家庭通讯信息 | 详细通讯地址 | ||||||||||||||||||||||
| 邮政编码 | 联系电话 | （区号） | |||||||||||||||||||||
| 家庭成员情况 | 姓名 | 年龄 | 与学生 关系 | 工作（学习）单位 | 职业 | 年收入（元） | 健康状况 | ||||||||||||||||
| 影响家庭经济 状况有关信息 | 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 | ||||||||||||||||||||||
| 签章 | 学生本人 | 学生家长或监护人 | 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 | 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 | |||||||||||||||||||
| 民政部门信息 | 详细通讯地址 | ||||||||||||||||||||||
| 邮政编码 | 联系电话 | （区号）－ | |||||||||||||||||||||
注：1、学生应认真、详细填写此表中的所有内容，并保证所填信息真实有效。学校如发现填写不实者，后果学生自负。
2、此表请用钢笔或碳素笔填写，请勿用圆珠笔填写.
家庭经济困难证明
_________：
______是___ 省___县____________ (村民委员会或居民委员会)人， 年考入 ____________ ，其家庭因(以下填写申请人家庭经济困难原因)______________________________，无力支持其完成学业，拟申请学校给予资助。
特此证明。
经办人：
村民(或居民)委员会(公章)
年 月 日
上述情况属实。
经办人：
街道办事处、镇或以上人民政府(民政部门)
(公章)
年 月 日