学生家庭经济困难证明空白表格

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  高等学校学生及家庭情况调查表

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学生本人基本情况姓 名 性 别 出生年月 民 族 
身份证号码 政治面貌 入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数 毕业
学校
 个人
特长
 
孤 儿□是□否残疾□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否
家庭通讯信息详细通讯地址 
邮政编码 联系电话      (区号)
家庭成员情况姓名年龄与学生
关系
工作(学习)单位职业年收入(元)健康状况
       
       
       
       
       
       
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入        (元)。学生本学年已获资助情况                             
                                                                                
家庭遭受自然灾害情况:                 。家庭遭受突发意外事件:                   。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:                                            。
家庭成员失业情况:                    。家庭欠债情况:                            。
其他情况:                                                                        。
签章学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 
经办人签字:
 
单位名称:
(加盖公章)
         年   月   日
民政部门信息详细通讯地址 
邮政编码 联系电话      (区号)-
                        
  注:1、学生应认真、详细填写此表中的所有内容,并保证所填信息真实有效。学校如发现填写不实者,后果学生自负。
  2、此表请用钢笔或碳素笔填写,请勿用圆珠笔填写.