为了提高我班学生学习成绩，经学生自愿申请，家长和学校一致同意，拟定从 年秋期起，每周周一至周五下午，添加一节无偿的.课外辅导课，时间从15：30:——16:10。科目分别设置为英语、历史、物理、化学、语文和数学(周一两科)。为确保学生在此期间的人身安全，现结合实际情况，明确责任划分，特制订此安全责任书：
1、家长、学生和教师必须牢固树立“安全第一”的思想，把此项工作列入重要议事日程，实行安全责任制。
2、学生在学校补课期间应遵守纪律，服从任课教师管理，如有违纪，取消被辅导资格。
3、辅导老师每次集中放学并清点学生人数;家长尽可能接学生回家，并严格遵守交通规则;独自回家的学生不准乘坐超员、非载人车辆和骑摩托车回家，更不能与社会人员接触。否则，如发生意外事故，一切责任由学生家长自负。
4、学生在辅导结束后应及时回家，家长如果发现孩子未按时到家，应立即寻找并第一时间与班主任联系。否则，发生意外，责任在学生方。
5、学生应严格遵守各种安全制度，如有违反规定造成的其他后果，由学生自己负责。
6、本责任书自双方签字日起生效。
特别声明：此次活动为教师义务给学生辅导，不收任何费用。
家长签字：
学生签字：
教师签字：
年级 班
年 月 日