学生自主顶岗实习安全责任书
| 学生姓名 | 家长姓名 | 与学生的关系 | 班级 | ||||
| 家庭地址 | 家长电话 | ||||||
| 家 长 意 见 | 家长签名： 年 月 日 | ||||||
| 家 长 承 诺 | 1、家长同意子女提前参加实习，家长有责任对其子女进行监护，教育子女遵纪守法，以防止出现违纪违法和安全事故。如该子女在实习期间出现违纪违法行为和安全事故，将由家长和学生本人负全部责任，与学校无关。 2、家长的子女在实习期间自觉遵守实习单位的规章制度，服从实习单位工作安排，遵守安全工作规程，文明有礼，勤学肯干，在学习知识掌握技能的同时一定要注意保护自己，特别注意工作期间的交通安全和工作安全。如果在实习期间不遵守用工企业单位的'各项要求和操作规程而出现的各种安全事故，将由家长和学生本人负全部责任，与学校无关。 3、家长应做好与实习单位的沟通工作，密切关注子女的实习情况，及时掌握子女在企业用工的一切情况。督促学生加强学习，直到学生完成顶岗实习。4、实习期间家长经常保持与学校及与学生的联系。5、家长应了解学生实习期间居住的环境和地方，避免发生安全事故。 家长签字：年 月 日 | ||||||
| 学 生 承 诺 | 1、学生必须如实向班主任提供实习单位及有效的联系方式（联系电话或QQ号），保证每月向班主任联系一次，汇报实习情况。如因提供的联系方式出现问题，一切后果自负。2、学生不得到营业性娱乐场所和具有安全隐患的岗位实习；不得从事高空、井下、放射性、高毒、易燃易爆、国家规定的第四级体力劳动强度实习劳动；3、学生严格遵守单位的纪律及规章制度：做好身份转换，调整好心态，服从安排，认真履行岗位职责,对单位负责；要按照单位的规章制度办事，遵守单位安全管理制度，遵守操作规程，谨防出现工伤事故；要爱护单位财物。4、学生离开原有的顶岗实习单位，另换其他单位实习必须及时报告班主任。5、在实习单位应尊重指导教师，虚心学习,尽快掌握知识、技能。6、若遇到重大问题，学生应及时与班主任联系，由学校与顶岗实习单位协商解决，学生不得与顶岗实习单位直接发生冲突。若因学生原因造成学校声誉受损，学校将根据有关规定给予相应处分。 学生签字： 联系电话： 年 月 日 | ||||||
| 备注 | |||||||
1、本表一式二份，学生所属系、学生家长各执一份。 2、本责任书由签订之日起生效。