甲方：_________________
乙方：_________________
丙方：_________________
丁方：_________________
戊方：_________________
纠纷的基本事实和责任：____年___月___日，甲乙丙与丁戊方多人在广场南街大傻火锅协商调解朋友之间矛盾未果，双方发生争执，在争执中丁方和戊方被人扎伤住院，为此甲方向戊方已支付医疗费__元。
甲乙丙和戊方就该纠纷事宜，现在自愿平等的原则下，经过充分友好协商，达成一致协议如下：
一、 戊方不同意申请做伤情鉴定，要求协商解决。
二、 甲乙丙戊四方经商定，以自愿协商解决的形式处理本事件。
三、 甲乙丙方一次性赔付戊方各项赔偿金人民币 ________万元(￥ ______元)(不包括今日以前甲方已支付戊方的医疗费元),赔偿金包括但不限于最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》[2003]20号第十七条及第十八条之赔偿项目等所有一切与双方伤害有关诸如今后的后遗症、并发症等全部损害赔偿费用。此赔偿金于 ____年 ___月 ____日须(已)全部支付完毕。
四、因该伤害纠纷引起的一切债权债务关系就此终了。此赔偿数额为现在或将来、直接或间接与该次伤害纠纷有关的.索赔的最终和全部赔偿数额。
五、协议签订后，此次发生伤害所涉及的全部事项和全部责任，无论在任何情况下发生任何变更，甲乙丙和戊方都以此份自愿协商后达成一致的协议为准，甲乙丙和戊方不得反悔，共同遵守履行，甲乙丙和戊方之间今后互不再追究任何赔偿和其它任何责任。
六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。因该纠纷引起的一切债权债务关系就此终了。戊方不再纠缠甲乙丙方和做任何有损甲乙丙方名誉的事，并不再申请做伤情鉴定，不再以其他途径和方法索偿，否则，戊方需如数退回上述费用，甲乙丙方保留追究戊方毁约的权利。
七、戊方确认本协议内容是甲乙丙和戊方在公平自愿原则下共同商议决定，是各方真实意思表示，不存在欺诈情形。
八、、本协议自四方签字生效。本协议一式___份，甲乙丙和戊及中间人、见证人各持一份。
甲方亲属签名： 乙方亲属签名：
丁方亲属签名： 戊方亲属签名：
中间人签名： 见证人签名：
年 月 日