出生： 年 月 日 民族：
身份证地址：
确认有效的通讯地址：
联系电话： 邮政编码：
被申请人：
法定代表人：(姓名) 职务：
住所：
联系电话： 邮政编码：
第二被申请人/第三人：
法定代表人：(姓名) 职务：
住所：
联系电话： 邮政编码：
仲裁请求：
1. 年 月 日至 年 月 日的工资 元。
2. 年 月 日至 年 月 日的加班费 元。
3.解除劳动关系经济补偿金 元或赔偿金 元。
4.工伤待遇 元(包括停工留薪期工资 元;一次性伤残补助金 元;一次性伤残就业补助金 元;一次性工伤医疗补助金 元;伤残津贴 元(仅限1-4级伤残);医疗费 元;住院伙食费 元;其他 元)。
5.非因工死亡待遇 元(包括丧葬补助 元;供养直系亲属一次性救济金 元;一次性抚恤金 元)。
6.其它
以上合计： 元
事实与理由：
| 入职时间 | 工作岗位 | ||
| 工资标准 | 劳动合同签订情况 | ||
| 最后一期劳动合同期限 | 实际离职时间/原因 | ||
| 工作时间约定 | 实际工作时间 | ||
| 已付款情况 | |||
附件：1.《仲裁申请书》副本 份;
2.证据清单及有关证据材料 份。
注：1.仲裁申请书应用黑色钢笔、毛笔书写或A4纸打印，打印件需由申请人用黑色钢笔签名;
2.除提交申请书正本外，还应按被申请人及第三人数目提交相应份数的`申请书副本及有关证据;
3.事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页;
4.申请人应当提供给确认无误的通讯地址作为仲裁文书送达地址，如地址变更的，须及时书面告知仲裁委员会，因申请人自己提供的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知仲裁机构、申请人本人或者申请人指定的代收人拒绝签收，导致仲裁文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。 申请人：
年 月 日