石家庄补充医疗保险报销范围及政策解读

石家庄补充医疗保险报销范围及政策解读

石家庄市市区城镇职工补充医疗保险暂行办法

石家庄市人民政府

第一条为满足职工不同层次的医疗需求，根据《石家庄市城镇职工医疗保险实施方案》，制定本办法。

第二条用人单位(不含实行国家公务员医疗补助的用人单位，以下同)上年度职工平均工资高于市区上年度职工平均工资的，必须为职工建立补充医疗保险。其他有条件的用人单位，也应为职工建立补充医疗保险。

第三条用人单位按上年度在职职工工资总额与退休人员基本养老金之和的3.5%提取补充医疗保险费。其中2个百分点向石家庄市医疗保险管理中心(以下简称医保中心)缴纳，1.5个百分点暂由用人单位集中管理。

第四条补充医疗保险费的申报、缴纳和经费来源及列支渠道与基本医疗保险制度相同。

第五条用人单位向医保中心缴纳的补充医疗保险费，由医保中心按上年度在职职工本人工资收入或退休人员本人基本养老金的2%划入基本医疗保险个人帐户，用于支付职工本人的门诊医疗费和其他应由本人负担的.医疗费。

第六条用人单位集中管理的补充医疗保险基金主要用于职工患长期慢性病(长期慢性病病种见附件)和大病造成的个人负担过重的医疗补助。补助办法由单位自定。

第七条补充医疗保险基金必须专款专用，用人单位应每年向本单位职工代表大会通报或在本单位住所的显著位置公布基金使用情况，接受职工监督。

第八条本办法与《石家庄市市区城镇职工基本医疗保险实施细则》同时实施。

附：《石家庄市市区城镇职工医疗保险长期慢性病病种目录》

根据《石家庄市城镇职工医疗保险实施方案》，现将长期慢性病病种规定如下：

一、呼吸系统疾病(2种)：阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病;

二、循环系统疾病(5种)：慢性心力衰竭、慢性房颤、高血压病、冠心病、心肌病(原发性);

三、消化系统疾病(3种)：消化性溃疡、慢性肝炎、肝硬化;

四、泌尿系统疾病(3种)：慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭;

五、血液和造血系统疾病(4种)：再生障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合征、血小板减少性紫癜;

六、内分泌系统疾病(5种)：甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症;

七、代谢疾病(1种)：糖尿病;

八、风湿性疾病(2种)：系统性红斑狼疮、系统性硬化症;

九、神经疾病(4种)：脑血管病、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病;

十、精神疾病(1种)：精神分裂症;

十一、其他(1种)：结核。

扩展阅读

一、职工医保新政策的缴费有何变化?

新政策的缴费较旧政策无变化，用人单位仍按8%缴纳;在岗职工个人仍按2%缴纳，灵活就业人员统一仍按8%缴纳。

二、职工医保新政策是否建立了普通门诊统筹?

新政策建立了普通门诊统筹，具体政策是：1.起付标准一级及以下医疗机构700元，二级医疗机构900元，市属三级医疗机构1000元，三级医疗机构1300元;2.报销比例一级及以下医疗机构90%，二级医疗机构85%，三级医疗机构80%;3.年度报销限额在职职工为1500元，退休人员为2500元。

三、职工医保慢性病政策有何变化?

新政策规定慢性病(15种)和普通病共设一个起付标准;慢性病门诊支付比例按普通病门诊医疗费的支付比例执行;慢性病种门诊医疗费的年度限额按病种分两类，分别为1500元和2500元;患有两种以上慢性病的，年度支付限额就高计算，限额不累计。

四、职工如何选择普通病和慢性病门诊定点?

普通病种、慢性病病种门诊就医，由参保职工自主选择同一家基本医保协议医疗机构作为本人的门诊定点医疗机构，按自然年度一定一年不变，发生的医疗费直接在定点医疗机构结算，个人负担部分使用现金或个人账户支付。因病情需转诊的，门诊协议医疗机构应予以转诊，所发生的医疗费由转诊协议医疗机构按规定报销。

在非本人定点医疗机构或零售药店发生的普通病和慢性病医疗费，不予报销。

五、职工医保的住院待遇有何变化?

(一)基本医保统筹基金年度最高支付限额由原来的6.5万元提高到20万元。

医疗机构级别10万元以下4万元以下10万元以上4万元以上

新政策原政策新政策原政策

一级及以下90%86%92%90%

二级85%83%89%88%

市属三级83%80%87%85%

三级80%78%84%83%

(二)统筹基金支付在职职工住院医疗费的比例变化如下表：

退休职工新旧政策都是在在职职工支付比例上增加3个百分点。基本医保统筹基金支付最高比例为92%。

(三)《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》规定的支付部分费用诊疗项目中肾透析个人先自付10%降低为5%;使用单价在1000元及以上的一次性医用材料的医疗费个人先自付由原来的30%降低为20%。

六、职工医保大额医疗保险有何变化?

职工医疗费超过基本医保统筹基金年度支付限额以上的部分，赔付由原来的85%提高到90%。在一个结算年度内赔付医疗费的限额由原来的14万元提高到20万元。

七、居民医保新政策个人或家庭缴费有何变化?

在校中小学生及18周岁及以下非在校居民，基本医保费市区为每年每人由原来的50元调整为40元。驻石高校在校大学生缴费标准为每年每人由原来的50元调整为20元。其他不变。

八、居民医保新政策普通门诊的待遇有何变化?

在校中小学生及18周岁及以下年龄非在校居民起付标准由原来的200元调整为100元，其他居民起付标准为200元;支付比例为50%，累计支付限额每年每人由原来的500元提高到800元。

九、居民如何选择普通门诊?

居民普通病种门诊就医，应选定在二级及以下协议医疗机构(原来在一级协议医疗机构)，一年不变。因病情需转诊的，应予以转诊，所发生的医疗费由转诊协议医疗机构按规定报销。

十、居民医保新政策的住院待遇有何变化?

(一)基本医疗保险统筹基金年度支付限额由原来的3.5万元提高到为12万元。

(二)居民产前检查及住院分娩医疗费，由基本医保基金限额支付，标准如下：自然分娩及门诊检查费由原来的600元提高到1000元，难产(胎头吸引、产钳助产)及门诊检查费由原来的800元提高到1500元;剖宫产及门诊检查费由原来的1000元提高到2000元。

(三)住院的起付标准和报销比例等政策无变化，具体见下表：

医疗机构级别起付标准报销比例

一级及以下医疗机构40080%

二级医疗机构60070%

三级医疗机构90060%

十一、居民医保大额补充医疗保险有何变化?

超过基本医疗保险基金年度支付限额以上的部分，由大额医保赔付由原来的65%提高到70%。赔付医疗费用的限额为每年每人由原来的8.5万元提高到15万元。