××××学院：
我是 级 专业 班学生 (学号： 联系电话： )。
前往 单位实习(地址： 电话： 时间： 至 )。
实习期间保证做到以下几点：
1. 保证实习时间遵守单位规章制度，信守合同;
2. 保证实习期间遵纪守法，维护学院形象;
3. 保证实习期间注意人身安全，发生的一切安全问题责任自负;
4. 保证不耽误学习、毕业设计、答辩，以及其他和毕业生有关的.事情;
5. 实习期间，若因教学、毕业手续等工作需要返校的，本人保证及时返校;
因个人原因不能返校造成的一切后果由本人承担。
家长姓名及电话：
特此请假，望老师批准。
请 假 人(签字)：
毕业实习指导教师意见： (签字)：
系 主 任意见 (签字)：
主管院长意见 (签字)：
(单位公章)
时间：
其他需要说明的事项：
备注：《外出实习请假条》和《**单位实习接收函或实习证明》复印后交系主任和辅导员各一份留底。