姓名:________。性别________。年龄________。何人家属________。
姓名:________。性别________。年龄________。何人家属________。
兹介绍上列人员前往你医院治疗,所需费用均由我单位付费结算。
医疗项目:挂号费________。针灸费________。化验费________。药费________。手术费________。
(单位盖章)
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