本人具结保证敝子×××现就读××××学院××××系××××部××年级××班，於××××年××月××日起至××××年××月××日止，参加暑假结束实习学生活动，於上述时间愿遵守一切规定及团体纪律，於活动后按时返学校，绝对不擅自脱离团队或逾期滞留外地，如有违反以上情况，本人愿意负法律责任，且不殃及××××学院主办单位，更不以法律行为进行抗辩，特立此具结书保证。
在实习期间敝子×××将遵守××××学院的校规，若不遵守实习期间之各项规定者，或有违反团体纪律者，返校后愿意接受 贵校校规惩处。
敝子×××於停留实习期间出现重大疾病或其他紧急状况等须有专人前往处理时，本人可商请一位××××学院××系老师随同或专程前往协助，一切交通及住宿费用一概由本人支付。
此致
××××学院
立具结保证书人(家长)签章
家长身份证字号
学生本人签章
学生身份证字号
年 月 日